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2020年6月18日 星期四

你知道什麼是荔枝椿象皮膚炎嗎?

作者: 邱綉惠





春末到夏天又來到荔枝上市的季節,講到‟荔枝”,今天就來跟大家聊一聊‟荔枝椿象”。

‟荔枝椿象”是何方神聖呢? 

為什麼以前小時候沒有聽過這種蟲名呢?
荔枝椿象,學名:Tessaratoma papillosa(Drury),俗名:石背、臭屁蟲、臭椿象、荔椿。主要分布於南亞及東南亞地區,對台灣而言屬外來種,約2008年入侵臺灣,難怪之前沒有聽過這種蟲名。

荔枝椿象以荔枝及龍眼為主要寄主,次要寄主如欒樹、柑橘、李、梨、橄欖及香蕉等。由於荔枝椿象會吸食荔枝、龍眼的嫩芽、嫩梢、花穗及幼果汁液,導致落花、落果,嫩枝、幼果枯萎及果皮黑化…等,影響荔枝、龍眼產量與品質,造成農損,所以屬於農業害蟲。

由於台灣欒樹為常見行道樹,也常出現在公園、校園,2013 年北、中、南各地區的都會環境中已發現荔枝椿象的蹤影,成為都會環境新興害蟲。




荔枝椿象對人類的危害可分兩方面,除了在農業方面之外,還有人體危害方面,這一部分跟普羅大眾較有關。

由於荔枝椿象具有發達的臭腺,在遭受天敵攻擊或驅離敵人時,會分泌具有強烈臭味及刺激的體液來自衛,其射程可達 1公尺以上,荔枝椿象分泌的臭液為烷類、烯類、醛類、酯類及酮類…等多種物質的混合物,接觸到皮膚可能會造成接觸性皮膚炎、化學性灼傷,主要症狀包括刺痛、癢、灼熱感,皮膚病灶可能出現紅疹、水泡、結痂、潰瘍,黃褐色至黑色的色素沉澱(如下圖)…等。




若被臭液噴到眼睛,嚴重者甚至有失明的可能。若不小心被噴到,應立刻以大量清水沖洗,降低傷害程度。

既然全台已淪陷且都會區也會遇到不是只有農村才有,各位看官當然有必要來認識荔枝椿象的長相,若日後不幸遇到本尊,才知道要退避三舍,逃之夭夭。

荔枝椿象的生活史包括卵、若蟲及成蟲3個時期,1年一個世代,卵一般於4月初孵化;若蟲期分布於4~10月;以成蟲越冬。3月至5月是荔枝椿象活躍的時節,也是民眾最容易受害的時候。

形態學方面:
1. 卵: 近圓球形,直徑2.5 ~ 2.7公釐,常14粒卵相聚成塊,初產時淡綠色少數淡黃色,漸轉為黃褐色及灰褐色,近孵化時呈紫紅色。
2. 若蟲:有5個齡期,體色豔麗。一齡若蟲體長約5公釐,之後慢慢長大,到第五齡若蟲體長18 ~20公釐,將羽化時,全體被白色蠟粉。
3. 成蟲:體長24~28公釐,寬15~17公釐,雌蟲體型大於雄蟲,體呈盾形,黃褐色,眼呈紅色;觸角4節,黑褐色;臭腺開口於後胸側板近前方處,胸部腹面披白色蠟粉;腹部背面紅色。

下圖: 荔枝椿象: 成蟲、若蟲及卵 (圖片出自參考文獻1)




參考文獻:

1. 洪巧珍。2006。荔枝椿象。植物保護圖鑑系列 16-荔枝保護,第39-42頁。
2. 黃基森、何旻遠。都會環境新興害蟲-荔枝椿象(Tessaratoma papillosa)

手足口病後之脫甲症

作者:邱綉惠



2020年新型冠狀病毒疫情席捲全球,對人類的影響遠大於17年前的SARS。這兩次的疫情都和病毒突變有關。隨著疫情趨緩,可以稍微鬆口氣,我們今天不談冠狀病毒,來談大家耳熟能詳的“腸病毒”,同樣是病毒突變之後,疾病異於往常的表現。

幾年前,有一陣子,診間常出現家長帶著小朋友來看指甲的問題,情境如下。媽媽拉起小孩的手(如上圖)有點焦慮的問:「醫師,這個是灰指甲嗎?」我看過之後問:「小朋友是不是之前有感染腸病毒?」,媽媽:「是阿,可是大約1-2個月之前的事了,已經都好了,這有相關嗎?」,我說:「這是脫甲症,跟之前腸病毒感染有關,算是一種腸病毒感染晚期的併發症」

什麼是“脫甲症”呢?

“脫甲症”是指近端的甲板與甲根部之間有橫向裂痕,因為是整層裂開,空氣從裂縫進入會導致近端甲板呈現白色,之後甲板會慢慢與甲床分離,最終造成指甲的脫落。

脫甲症是暫時性指甲生長停滯造成,較輕微的生長停滯會導致“指甲橫溝症”,又稱Beau’s line,甲板上出現的橫向凹溝,嚴重到整層甲板裂開則稱脫甲症,兩者的病因相同,僅有嚴重程度不同,常見引起的原因有藥物(如化療藥)、重大的疾病或感染…另有一部分是不明原因的。

引起孩童脫甲症最常見的原因是手足口病–腸病毒的感染,

通常發生在感染腸病毒一至兩個月之後才會慢慢出現,大部分發生在6歲以下的孩童,亦有少數成人患者,不一定是每一隻指(趾)甲都會出現脫甲症,從單一隻指(趾)甲到所有的手、腳趾甲都有可能,研究結果平均出現脫甲症的指(趾)甲數目約4-6隻,雖然這種不尋常的指甲變化會造成患者或家屬的緊張、焦慮,但是其實不用太擔心,大約1-4個月之後等指甲生長組織恢復正常,指甲會慢慢再長出來。

脫甲症和手足口病之間的關連最早在2000年被美國的學者提出,雖然目前脫甲症已經確定和手足口病有關,但詳細的致病機轉仍不是很清楚。目前的研究顯示可能是某些特定的病毒株會造成指甲生長基質的傷害導致暫時性指甲生長停滯引發脫甲症。

台灣本土的研究顯示,2010年曾有“手足口病後脫甲症”的流行,而2010年造成流行的腸病毒和2010年以前十餘年台灣流行過的病毒基因型不太一樣,是經過突變後的腸病毒,這可解釋為什麼在台灣腸病毒是常見的孩童感染症,但“脫甲症”卻是在最近這幾年才出現的晚期併發症,可能是病毒基因突變,引起的疾病表現也異於往常。

「手足口病後之脫甲症」一系列的三部曲


筆者在很早期就診斷出「手足口病後之脫甲症」的案例,當時國內外醫學期刊的相關文獻都還很少,所以就發表一篇個案報告發表在美國皮膚科的期刊 “Cutis”1,

之後又以讀者投書形式發表一篇文章在美國急診科的期刊“Journal of Emergency Medicine”2, 認為「手足口病後之脫甲症」並非罕見,有時甚至是流行性的爆發。

2018 以病毒學為主題的國際期刊”Viruses”有個腸病毒特刊,編輯寫email來邀稿,最終寫了一篇探討「手足口病後之脫甲症」發生機轉的原著文章3。剛好湊成了「手足口病後之脫甲症」一系列的三部曲。

由於指甲有保護甲床的功能,脫甲症這段時間要盡量保持指甲周圍的清潔並避免受傷,約1-4個月之後等指甲生長組織恢復正常後指甲會慢慢再長出來,因此患者及家屬不需過度擔心。

參考文獻: 

1. Chiu HH, Lan CC, Wu CS, Wei KC. Onychomadesis following hand-foot-mouth disease: a case report of two siblings. Cutis. 2016 May;97(5):E20-1(SCI)
2. Chiu HH, Wu CS, Lan CC. Onychomadesis:a late complication of hand, foot and mouth disease. J Emerg Med., 2017 Feb;52(2):243-245. (SCI)
3. Chiu HH, Liu MT, Chung WH, et al. The Mechanism of Onychomadesis (Nail Shedding) and Beau's Lines Following Hand-Foot-Mouth Disease. Viruses. 2019;11(6):522. (SCI)


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皮膚科

到底是什麼蟲在咬你呢? Part I - 陰蝨
手足口病後之脫甲症
你知道什麼是荔枝椿象皮膚炎嗎?



到底是什麼蟲在咬你呢? Part I - 陰蝨


作者:邱綉惠




某日的下午診,一如往常,在護理師叫號後,一位年輕的男性患者走入診間,我打過招呼,確認病人身分後:「x先生,請問今天看什麼問題?」 x先生:「醫師,我下面癢,而且我發現有蟲耶! 」講完拿出衛生紙,果然有幾隻小如黑點死掉的蟲體。到底是什麼蟲在咬他呢?

答案揭曉: 陰蝨!

陰蝨病(Pediculosis pubis)是一個古老的疾病,在中國醫學文獻上,至少可追溯到明清時代,隨著個人衛生的改善,在台灣感染陰蝨的患者已大幅減少,但在皮膚科門診仍偶而可見。

什麼是蝨子?︰

蝨子是一種吸人血維生的絕對人體寄生蟲(obligate human parasites),成蟲離開宿主最多僅能存活十天左右,受精卵則可存活三週左右;有的研究結果顯示僅能存活更短的時間,陰蝨的成蟲離開人體僅能存活36小時。

蝨子屬於昆蟲綱,成蟲約2毫米左右,有六隻腳,一對觸角,沒有翅膀,腳的末端形成銳利的?狀爪,可以讓蝨子牢牢的抓住皮膚、毛髮或衣物。寄生於人類的蝨子有三種:頭蝨(Pediculus human var. capitis ; head louse)、體蝨(Pediculus human var. corporis ; body louse)、陰蝨(Phthirus pubis; pubic or crab louse),分別感染頭部、身體及外陰部,除了體蝨是以衣物為寄生處外,頭蝨及陰蝨都是寄生在毛髮上,屬於體外寄生蟲(ectoparasites)。

這三種蝨子中陰蝨是體型最小的,平均約0.8-1.2毫米,體型較短且寬,而爪則甚大,狀似螃蟹(圖1),因而得名蟹蝨(Crab louse)。陰蝨的第一對腳末端呈鋸齒狀,可幫助移動。台語稱陰蝨為「八腳」,不過事實上,陰蝨只有六隻腳,可能是蟲體大小肉眼模糊可見,再加上一對觸角,才會被前人誤認為有八隻腳。




1:顯微鏡下陰蝨的成蟲 (Crab louse),約0.8-1.2毫米,體型較短、寬,狀似螃蟹,有六隻腳,腳的末端有形成銳利的鈎狀爪,可以讓蝨子牢牢的抓住毛髮。頭上有一對觸角,可能因此被前人誤認為有八隻腳。(40X) 

蝨子壽命約一個月,雌蝨每天約產6個卵(Nits),蝨卵大小約0.8毫米左右、白色、有蓋,蝨卵是很難從毛髮移除的,因為被幾丁質(chitin)緊密的黏附在毛髮的底部靠近皮膚處以獲得孵化所需足夠的熱能(圖2、圖3)。





圖2:肉眼可見許多白色的蝨卵 (Nits),大小約0.8毫米左右緊密的黏附在毛髮的底部,由附著在毛髮上,蝨卵到皮膚的距離大約可以估算出被感染時間的長短。




圖三:顯微鏡下的蝨卵:白色、有蓋,被幾丁質(chitin)緊密的黏附在毛髮上,稚蟲在卵殼內發育,約8-10天後成熟打開卵蓋而出。(100X)

稚蟲在卵殼內發育,約8-10天後成熟打開卵蓋而出,再經18天左右成熟變成成蟲。蝨子以吸食人血維生,一天吸食約五次,進食時以爪子抓住皮膚,其口器可穿刺皮膚、注入有刺激性的唾液之後吸血,蝨子吸血時通常患者並無痛感。成蟲蟲體因呈扁平透明,且緊貼毛髮根部,較不易觀察,但吸血後由於血液的關係,蟲體會變成紅色或鐵銹色,這是一項容易辨認的特色,蝨子的糞便同樣是鐵銹色或黑色的小顆粒可以在皮膚上看到。

傳染途徑︰

蝨子不會飛也不會跳,傳染途徑是接觸傳染,經由人與人直接接觸而傳染,或經由梳子、帽子、衣服、床單及毛巾…等,間接接觸傳染。蝨子是絕對人體寄生蟲,不會經由寵物媒介傳染。

臨床表徵︰

陰蝨病屬於性病的一種,而且是目前已知傳染性最高的性病,統計起來如果性伴侶有陰蝨,單一次性交傳染率可達90%以上,其他常見的性病如梅毒或淋病單一次性交的傳染率約30%。此外,值得注意的是陰蝨病患者30%會合併其他性病,所以診斷陰蝨病時,合併其他性病的篩檢是必要的。

陰毛是最常見的感染處,肛門周圍的體毛也常常被感染,體毛較多的患者,可能傳染到腹部、胸部、大腿、腋下、鬍鬚…等部位,甚至可能傳染到眼睫毛(幾乎都是小孩子)或眉毛。

由於蝨子的唾液及糞便會引起hypersensitivity reaction造成發炎,引發癢感,所以患者的症狀主要是癢,有的人會感覺到有東西在爬動,有些患者是自己發現陰毛處有蟲,門診也會遇到患者自己用衛生紙或其他容器帶著蟲來求診的。

幾小時或幾天後在吸血處可能出現紅色的斑點或丘疹,有時會出現急性的膨疹(wheal)屬立即性的反應3大約50%的患者有輕微的發炎反應,但太晚求醫的患者,可能出現較嚴重的發炎反應,因搔抓有可能引起次發性細菌感染導致腹股溝的淋巴結腫大甚至發燒的現象。長時間感染的患者有可能在鼠蹊部、大腿或軀幹出現灰藍色,大小約1-2公分的斑,Maculae ceruleae(天空藍斑),成因不明,可能跟血液的色素有關,體蝨的患者也會出現這種斑。

診斷:

看到蝨子或蝨卵即可確定診斷。臨床上遇到病人有外陰部搔癢的問題,可仔細檢視病人的陰毛,看看陰毛上有沒有黏著陰蝨的蟲卵,以及陰毛底部有無蝨子,皮膚上有無蝨子的糞便。此外,沾染在內褲上的小出血點也是很有特色的表現。

研究顯示一個患者身上平均約只有10-25隻成蟲,如果找不到蝨子,仍可注意看看毛髮底部是否有蝨卵,此外由附著在毛髮上蝨卵到皮膚的距離大約可以估算出被感染時間的長短,值得一提的是看到蝨卵不一定表示正在感染蝨病,空的蝨卵只代表曾經感染過,成功的治療後蝨卵仍有可能存在毛髮上長達數個月之久,活的蝨卵只存在距皮膚上方0.6公分以內的毛髮上。

治療:

治療方面,建議病人剃毛,一方面讓陰蝨無處藏身,並可去除蟲卵,另外建議塗抹外用滅蝨劑(Pediculicides),如Lindane,4分鐘後洗掉,由於這些藥對殺蟲卵效果較差,不想剃毛的患者,7到10天後需再重複治療一次,殘留在毛髮上的蝨卵,則可用密齒梳子去除。需檢查是否同時有其他性傳染病並一起治療。

性伴侶需同時治療,其他家庭成員若無被感染的證據則不需治療。告知患者在確定治癒前需避免性接觸,戴保險套雖然對於預防某些性病有用,但是由於陰蝨主要寄生在陰毛處,保險套蓋不到陰毛,對陰蝨沒有預防感染的保護力。接觸過的衣物或床單需用熱水燙過或乾洗,不易清洗的物件可以用塑膠袋密封兩週。

參考文獻:

1. 邱綉惠、吳介山; 陰蝨──古老但仍未消失的疾病; 第55卷,第1期; 臺灣醫界雜誌 (https://www.tma.tw/ltk/101550104.pdf)
2. 認識陰蝨 - 臺灣皮膚科醫學會(http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/08.pdf)


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作者: 邱綉惠 春末到夏天又來到荔枝上市的季節,講到‟荔枝”,今天就來跟大家聊一聊‟荔枝椿象”。 ‟荔枝椿象”是何方神聖呢?  為什麼以前小時候沒有聽過這種蟲名呢? 荔枝椿象,學名:Tessaratoma papillosa(Drury),俗名:石背、臭...